同济黄州医院医保政策指南（下）——新型农村合作医疗篇

另注明：

1.市级医院及省外医院住院病人要在有区级医院网上转诊的前提下才能按以上表格比例报销。

2.二级医疗机构有200多种疾病是按单病种定额付费结算，不按以上表格比例报销，应按[鄂卫办发(2013)78号]文件及黄州合管办[2014]4号文件上报销。

3.外伤报销自费部分没超过5000元按以上表格比例报销；超过5000元以上按5000元封顶结算，不按以上表格比例报销。

4.每人每年补偿金额封顶标准线设置为100000元，大病封顶为300000元；特殊材料报销为20%，另设材料封顶线；特殊检查报销比例为30%。

5.规定黄州区新农合在医院门诊手术可以定额付费有9个病种，按[黄州合管办（2014）3号]文件实施。

1、新型农村合作医疗保险什么时候购买？

新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，一般是每年10月-12月由村组组织购买，按每一户或个人为单位缴纳。享受待遇从次年1月1日起至次年12月31日为止。逾期未办理续保续费手续视为断保。

2、有新型农村合作医疗的外县市病人可以在我院办理住院吗？

很多外县患者认为自己的对口医院是在本地医院，实际上只要是黄州区以外的农村合作医疗保险在黄冈市内的任一家医院都可住院，没有任何限制，只是要自费结算完后准备好资料到当地合管办报销就行（准备资料有发票、小结、清单、诊断证明盖医院公章就行）。

3、新生儿生病了可以报销吗？

新生儿自出生之日起随已参合的母亲纳入当年新农合补偿范围，如产生的医疗费用，按一般疾病补偿政策标准执行，但其补偿费用纳入母亲当年住院补偿封顶线一并计算。

4、病人入院后如何办理入院手续、需要哪些证件？

病人入院3天内由管房医生填写新型农村合作医疗审批表并且带上新型农村合作医疗卡、身份证等有效证件，到医保办新农合窗口办理住院登记，以备新农合出院时即时结算。如有低保、五保、优抚则需要相应的低保证、五保证、优抚证、户口本等证件。

5、什么情况下可免住院起付线？

参合人员在一年内患同一种疾病连续住院治疗的，只计其中最高级别医院的一次起付线。农村五保、低保、特困优抚对象不设起付线。并且农村五保户、低保户、特困优抚对象是不需要交新型农村合作医疗参保费用的，由镇府出资购买。

6、新型农村合作医疗大病保险是如何结算的？

（1）保障对象：新农合大病保险对象为当年参合的农村居民。超过规定缴费时限出生的新生儿在出生当年，随参合父母获取参合资格，享受大病保险待遇。

（2）保险范围：保障对象因患大病发生的高额医疗费用，由新农合按政策报销后，年内个人累计合规医疗费用超过起付线以上部分纳入大病保障范围，给予适当补偿，不受病种限制。合规医疗费用是指住院实际发生的，符合新农合补偿目录范围的诊疗、药品费用。

（3）起付线标准：2013年，全省新农合大病保险起付线标准统一为8000元，每个年度内只扣除一次（不含每次住院新农合报销起付线以下个人负担部分，农村五保户、低保户、特困优抚对象除外）。

（4）补偿水平：个人合规医疗费自负部分费用在8000元至30000元（含）补偿50%；在30000元至50000元（含）补偿60%；50000元以上补偿70%。

7、病人有多种保险时该如何申报？

部分病人享受低保、五保、优抚等待遇，此类病人在住院期间，在办好基础保险的同时，只要三天内在我院医保办低保优抚窗口办理好民政优抚的住院审批，就可以在我院直接进行二次报销。

8、什么是意外伤害？意外伤害该如何办理手续？

意外伤害是指无第三方赔付的，因自身原因造成的受伤。意外伤害的患者需在3天内备案并填写受伤经过（患者以本人名义填写时间、地点、受伤部位都要填写清楚，落款要填写本人姓名，并到村委会或社区盖公章），经农合办核实后出院时即时结算。未及时备案的不予报销住院费用。

新型农村合作医疗意外伤害病人审批流程如下：管房医生填写新型农村合作医疗审批表及患者受伤经过说明（另加身份证和农合卡）→ 到院医保办农合窗口审批→ 农合管理人员查房核实后方可报销。

9、为什么病人在转往上级医院时必须把当地医院的费用结算完？

因农合结算都是在网上结算，转往上级医院病人若在当地医院的费用没有即时结算，转到上级医院后将无法进入农合网络系统，并且一直显示在院状态。故转外患者必须把当地医疗费用结算完才后方能在上级医院读卡办理入院，才能在上级医院出院时即时结算。

10、新型农村合作医疗分娩住院如何结算？

住院分娩定额补偿：对参加新农合的孕产妇在财政专项补助分娩费用外，给予每人200元的定额补偿。

11、大病救治的对象有哪些？

结合医疗救助政策，将儿童白血病、先心病、重性精神病、耐药性肺结核、妇女乳腺癌、宫颈癌等21种病种纳入重大疾病补偿，报销比例适当提高。具体救治对象和标准按照相关文件执行。